הצהרות בריאות ונהלים תשפ"ז

כבר מילאתם את הטופס?

אפשר לצרף עכשיו סיכום מידע רפואי לפי תעודת הזהות של הילד/ה.

תעודת זהות של הילד/ה בחירת קובץ

פרטי האם, האב ונתוני התקשרות

תקשורת וקשר

סטטוס משפחתי *

כתובת האב (כתובת שנייה) *

שם האם *

מספר נייד של האם *

מייל האם לקבלת מסמכים *

שם האב *

האם יש קשר עם האב? *

כןלא

אם אין קשר עם האב, פרטי הקשר שלו אינם נדרשים.

מספר נייד של האב

נדרש רק כאשר יש קשר עם האב.

מייל האב לקבלת מסמכים

נדרש רק כאשר יש קשר עם האב.

סיום הטופס ואישור סופי של הנתונים

אימות ושליחה

שם ממלא הטופס *

מאשר/ת שכל הפרטים הנ"ל נכונים *מאשר

סיכום מידע רפואי (לא חובה)

צירוף PDF או תמונה סרוקההקובץ יוצמד לכרטיס הילד/ה במערכת הניהול. ניתן לצרף עד 10MB, וגם להשלים את הצירוף מאוחר יותר.

חתימת הורה / אפוטרופוס *

משטח חתימה דיגיטלי - נתמך בעכבר, אצבע או עט מגע.

טרם נחתם

לא ניתן יהיה לשלוח את הטופס אם חסר שדה חובה, אישור נדרש או חתימה דיגיטלית.

הטופס נשמר בהצלחהאפשר להוריד עכשיו עותק PDF חתום, נקי ומיושר מימין לשמאל.